Обусловлен накоплением воспалительной жидкости в полости плевры. Различают серозные, геморрагические, гнойные, хилезные, гнилостные плевриты. Эксудативные плевриты чаще всего (свыше 80 процентов возникают как гиперергическая реакция плевры на наличие туберкулезного очага в легких, туберкулезного поражения бронхиальных и медиастинальных желез. Реже происходит обсеменение самой плевры туберкулезными бугорками. Ревматические плевриты являются отражением ревматического процесса в организме и встречаются при вспышке ревматизма (суставного или сердечно-сосудистого) как одно из висцеральных проявлений этой болезни (так же как гиперер- гическая плевральная реакция). Сопутствующие реактивные плевриты при заболеваниях легких возникают в результате раздражения плевры прилежащим к ней патологическим образованием (опухоль, бронхоэктазы и др.). Иногда плевриты образуются одновременно с легочным процессом, например плевропневмонии. Гнойные плевриты возникают в результате проникновения инфекции из очага легочного поражения (метапневмонические) или как проявление общей септицемии. Геморрагический плеврит может быть туберкулезной этиологии, травматический, а также представлять реактивное осложнение при опухоли легкого, при метастазах рака в плевру и при первичных раках плевры; наблюдается также при авитаминозе, при болезнях крови с выраженным геморрагическим синдромом. Хилезные плевриты образуются при нарушении целости грудного лимфатического протока. ,
Симптомы.
Начало чаще острое, выражающееся в повышении температуры, появлении боли в боку, сухом болезненном кашле, одышке, легком цианозе губ. В дальнейшем, по мере накопления жидкости в полости плевры, боль исчезает.
Объективно: некоторое выпячивание грудной клетки на стороне поражения, сглаженность межреберий; учащенное дыхание, ослабленное голосовое дрожание на больной стороне, иногда его полное отсутствие. Притупление со своеобразной верхней границей по линии Дамуазо, в связи с чем образуется треугольник ясного звука у позвоночника (треугольник Гарланда). На здоровой стороне у позвоночника образуется треугольник притупленного звука Грокко-Раух- фуса. Над эксудатом из-за сдавления легкого и снижения его эластичности — тимпаиический звук. При аускультации в области эксудата дыхание ослабленное или полностью отсутствует, над эксудатом— жесткое, иногда бронхиальное. При левосторонних плевритах исчезает пространство Траубе, тимпаиический звук заменяется тупым. При скоплении большого количества эксудата происходит смещение сердца и средостения. При левосторонних плевритах- левая граница сердца не определяется (сливается с тупостью от эксудата). При больших эксудатах наступают нарушения кровообращения; одышка, цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, правожелудочковая недостаточность. Наблюдались случаи смерти при несвоевременной эвакуации массивного эксудата. При плевритах уменьшается количество выделяемой мочи, определяется гипохлорурия.
Эксудативный плеврит обычно тянется 4—5 недель; жидкость рассасывается постепенно, нередко остаются плевральные сращения. При рассасывании эксудата появляется часто грубый шум трения плевры.
Рентгенологическая картина при эксудативном плеврите обычно соответствует клиническим данным. Видно отчетливое затемнение с колеблющимся при повороте туловища уровнем жидкости. Пр» тонком слое эксудата рентгенологически может и не быть типичного затемнения, хотя клиника эксудативного плеврита бесспорна. Диа-гностическое значение имеет пункция плевры.
Дифференцировать эксудативный плеврит необходимо прежде всего с пневмонией. При крупозной пневмонии притупление перкутор- пого звука не имеет характера «бедренной» тупости. Верхний край его не по типу линии Дамуазо. Средостение при пневмонии не смещено. Резкое ослабление дыхания или его полное отсутствие типично для эксудативного" плеврита. Наличие влажных разнокалиберных хрипов говорит в пользу пневмонии. При массивных ателектазах в связи с опухолями бронхов, как и при эксудативном плеврите, возможно отсутствие дыхательных шумов на фоне перкуторного притупления; при ателектазе органы средостения смещаются в больную сторону, при эксудативном плеврите — з здоровую. Послеоперационная пневмония сопровождается зачастую бронхиальной закупоркой и ателектазами; правильному распознаванию помогает анамнез, характер верхнего края тупости, течение болезни. При опухолях легких с массивными ателектазами начало заболевания постепенное, без озноба и повышения температуры; со стороны крови — ускоренная РОЭ, часто без в спалительных реакций (без лейкоцитоза, нёйтро- филеза и пр.). При эксудативном плеврите в начале заболевания наблюдается повышенный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ; в дальнейшем все эти изменения нормализуются; наиболее длительно держится ускоренная РОЭ. Эксудативные плевриты наблюдаются также как проявление полисерозита; необходимо дифференцировать с гидротораксом; транссудат наблюдается как проявление застоя в малом круге кровообращения при наличии болезни сердца, почек; транссудат чаще двусторонний, эксудат— односторонний (критерий этот непостоянный); уровень жид-кости при транссудатах не по типу линии Дамуазо; вопрос решает пункция плевры с исследованием плевральной жидкости; эксудат отличается от транссудата более высоким удельным весом (1018 и выше), большим содержанием белка (3% и выше), положительной пробой Ривальта.
При транссудатах количество форменных элементов ничтожно; при эксудатах преобладание лимфоцитов (90% и больше) в осадке связывают с этиологическим фактором — туберкулезным характером плеврита; значительное же число нейтрофилэв (50—60 процентов свидетельствует о неспецифической кокковой природе плеврита или его ревматическом характере. Цитодиагностика эксудата, однако, отра-жает не столько этиологическую природу заболевания, сколько его фазу. Вначале, в остром периоде, при туберкулезных плевритах возможен нейтрофилез (в осадке эксудата), сменяющийся далее лим- фоцитозом. В плевральной жидкости при метастазах рака или первичном раке плевры обнаруживают конгломераты раковых клеток.
Лечение.
Постельное содержание. Согревающий компресс или сухое тепло на больную сторону. В связи с туберкулезным характером подавляющего числа плевритов — противотуберкулезная терапия: ПАСК, стрептомицин внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в день (на курс 30—40 млн. ЕД). Стрептомицин интраплеврально (500 000 ЕД), фтивазид. Салициловокислый натрий, поепараты кальция. Перемена положения в постели для улучшения всасывания эксудата. Диета, богатая витаминами, гипохлоридная, с ограничением жидкости и достаточным содержанием белка. При массивных эксудатах со смещением органов показана пункция плевры с извлечением 0,8—1 л жидкости (выпускать медленно!).
Показана пробная пункция, так как, кроме диагностического, она имеет лечебное значение; после пункции иногда происходит значительное всасывание эксудата.
Больных, перенесших эксудативный плеврит, следует рассматривать как туберкулезных больных (у многих из них после плеврита отмечается вспышка туберкулеза легких). Рекомендуется полноценное питание, систематическое врачебное наблюдение.
Меню сайта